Liman sahasında iş kazası tripod beta kök neden analizinin incelenmesi

Bu çalışma, liman sahasında meydana gelen bir iş kazasının Tripod beta kök neden analizi yöntemiyle değerlendirilmesini amaçlamaktadır. Tripod beta yöntemi, olayların sadece yüzeyde görülen nedenlerini değil, aynı zamanda bu nedenlerin ardındaki gizli koşulları ve sistemsel eksiklikleri ortaya koyarak kapsamlı bir analiz sunmaktadır. Tez kapsamında analiz edilen iş kazasında, bir çalışanın sac levha taşıma süreci sırasında ayağının yaralanması olayı ele alınmıştır. Olayın analizinde aktif nedenler, gizli koşullar ve bariyer eksiklikleri detaylı şekilde incelenmiş; elde edilen veriler ışığında yönetsel ve sistemsel zafiyetler belirlenmiştir. Türkiye'de literatürde Tripod beta uygulamasına dair sınırlı sayıda kaynak bulunması nedeniyle, bu tez ilgili alanda önemli bir boşluğu doldurmayı hedeflemektedir. Tripod beta kök neden analizi bir üç ayak diagramıdır ve olayı; neden ve nesne başlıkları ile incelemeye başlamaktadır. İsviçre peyniri modelinin son derece gelişitirilmiş metodu olan bu kök neden analizi, olaya giden dallar yani bariyerler vasıtasıyla nesneyi koruması gereken ve nedeni ortadan kaldırması gereken etmenleri bularak araştırmayı sürdürür. Ardından ortaya konan bariyerlerin aktif nedenleri, aktif nedenlerin önkoşullarını ve bu ön koşulların latent sebeplerini bulmayı hedeflemektedir. Nesneden olaya dallandırılan, nesneyi koruması gereken bariyerleri ve nedenden olaya dallanan, nedeni ortadan kaldırması gereken bariyerleri herhangi bir firmanın kaza analizinde ortaya konduğunu görebilmekteyiz, ancak bu bariyerlerin aktif nedenlerinin, ön koşullarının ve gizli koşullarının neye dayandığını, kişileri veya yönetimi bu hata veya eksikliklere götüren sistemsel yetersizliklerin neler olduğunu vaka analizindeki örnek ile Trippod beta açıklamaktadır. Elde edilen bulgular doğrultusunda, iş sağlığı ve güvenliği alanında daha derinlemesine araştırmalar yapılmasının, önleyici yaklaşımların geliştirilmesinin, yönetimsel destek ve taahhütün artırılmasının, çalışanlar arasında iletişim ve koordinasyonun güçlendirilmesinin, prim ve persormans sistemlerinin gözden geçirilmesinin, kurumsal hafıza ve denetim sistemlerinin geliştirilmesinin, eğitim birimlerinin güçlendirilmesinin, risk analizi güncellemelerinin zamanında yapılmasının, kaza soruşturma süreçlerinin standartlaştırılmasının, ekipmanların periyodik bakım ve uygunluk takiplerinin yapılmasının, kazaların önlenmesi ve kalite yönetiminin sürekli iyileştirilmesi için önem arz ettiği görülmektedir.

This study aims to evaluate a workplace accident occurring in a port area using the Tripod beta root cause analysis method. The Tripod beta method provides a comprehensive analysis by uncovering not only the apparent causes of incidents but also the hidden conditions and systemic deficiencies behind them. The case analyzed in this thesis involves a worker's foot injury during the process of moving a metal sheet. In the analysis, active causes, hidden conditions, and barrier deficiencies were thoroughly examined, and managerial and systemic vulnerabilities were identified. As there are limited sources in the literaturgarding the application of Tripod beta in Turkey, this thesis aims to fill an important gap in the field. Tripod Beta root cause analysis is a three-legged diagram that begins examining an incident under the headings of "cause" and "object." As a highly advanced method of the Swiss Cheese Model, this analysis continues its investigation by identifying the factors that should protect the object through barriers branching from the object to the incident, and the factors that should eliminate the cause through barriers branching from the cause to the incident. It then aims to reveal the active causes of these barriers, the preconditions of the active causes, and the latent causes of these preconditions. In accident analyses of various companies, we can observe that the barriers branching from the object to the incident are those that should protect the object, while the barriers branching from the cause to the incident are those that should eliminate the cause. However, what Tripod Beta explains through case analysis is not only the identification of these barriers, but also the underlying reasons for their active causes, preconditions, and latent conditions, as well as the systemic deficiencies that lead individuals or management toward such errors or shortcomings. Based on the findings obtained, it is seen that conducting more in-depth research in the field of occupational health and safety, developing preventive approaches, increasing managerial support and commitment, strengthening communication and coordination among employees, reviewing bonus and performance systems, improving corporate memory and audit systems, empowering training units, ensuring timely updates of risk analyses, standardizing accident investigation processes, and carrying out periodic maintenance and compliance monitoring of equipment are of critical importance for accident prevention and continuous improvement of quality management.